Aanmeldingsformulier vraagouder


Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsels
Achternaam
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Nationaliteit
BSN
Voornaam partner
Voorletters partner
Tussenvoegsels partner
Naam partner
Geboortedatum partner
BSN partner
Adres
Postcode en woonplaats
Stadsdeel
E-mail
Telefoonnummer
Opleidingsniveau
Godsdienst/levensbeschouwing
Adres waar u in noodgevallen te bereiken bent tijdens de opvang van uw kind(eren):
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
   
 
Voor welk(e) kind(eren) zoekt u opvang?

Naam kind(eren)

jongen/ meisje
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
BSN
peuterspeelzaal/school

naam kind 1

  
j
  
m

naam kind 2

  
j
  
m

naam kind 3

  
j
  
m

naam kind 4

  
j
  
m

naam kind 5

  
j
  
m

naam kind 6

  
j
  
m

 

1. Wie is uw huisarts:
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer

 

2.
Maatschappij ziektenkostenverzekering: Polisnummer:

 

3.
Maatschappij aansprakelijkheidsverzekering particulieren: Polisnummer:

 

 

4. Voor welke dagen en tijden zoekt u opvang voor uw kind(eren)?

Maandag

van/tot
uur

Dinsdag

van/tot
uur

Woensdag

van/tot
uur

Donderdag

van/tot
uur

Vrijdag

van/tot
uur

Zaterdag

van/tot
uur

Zondag

van/tot
uur

 

5. Heeft u wisselende diensten?
 
Ja Nee

 

6. Op welke datum moet de opvang beginnen? (dd-mm-jjjj)

 

7a. Heeft u de opvang nodig voor bepaalde of onbepaalde tijd?
   
Bepaalde tijd Onbepaalde tijd
7b.
Indien bepaalde tijd, in welke periode:

 

8. Is de opvang ook nodig in de schoolvakanties?
 
Ja Nee

 

9. Wat zijn uw mogelijkheden m.b.t. de afstand en het vervoer bij het brengen en halen?
lopend fiets auto

 

10. Voorkeur plaats van opvang?
in eigen huis in huis van gastouder geen voorkeur

 

11. Heeft u bezwaar tegen een gastgezin dat verder uit de buurt woont, als het gezin aan uw verwachtingen lijkt te voldoen?
Ja Nee

 

12. Wilt u dat de gastouder uw kind(eren) haalt en brengt naar de peuter-speelzaal, school of club?
Ja Nee

 

13. Kunt u, indien nodig, zorgen voor:
 
bedje kinderstoel babyfoon
box wipstoeltje fietsstoeltje/-mand
kinderwagen bad autostoeltje
wandelwagen potje autogordels achterin
buggy flessewarmer eet- en drinkgerei
   



Vul de letters uit de volgende afbeelding in het tekstvak daaronder in (ter voorkoming van spam):
CAPTCHA Image
    [ Andere Afbeelding ]