Aanmeldingsformulier gastouder


Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsels
Achternaam
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Nationaliteit
BSN
Voornaam partner
Voorletters partner
Tussenvoegsels partner
Naam partner
Geboortedatum partner
BSN partner
Adres
Postcode en woonplaats
Stadsdeel
E-mail
Telefoonnummer
Opleidingsniveau
Godsdienst/levensbeschouwing

Naam kind(eren)

jongen/ meisje
Geboortedatum
BSN
peuterspeelzaal/school

naam kind 1

  
j
  
m

naam kind 2

  
j
  
m

naam kind 3

  
j
  
m

naam kind 4

  
j
  
m

naam kind 5

  
j
  
m

 

 

1. Welke dagen en tijden wilt u (een) kind(eren) opvangen?

Maandag

van/tot
uur

Dinsdag

van/tot
uur

Woensdag

van/tot
uur

Donderdag

van/tot
uur

Vrijdag

van/tot
uur

Zaterdag

van/tot
uur

Zondag

van/tot
uur

 

2. Zijn er dagen / uren dat u beslist niet wilt opvangen? Zo 1, welke dagen /uren: 

Maandag

van/tot
uur

Dinsdag

van/tot
uur

Woensdag

van/tot
uur

Donderdag

van/tot
uur

Vrijdag

van/tot
uur

Zaterdag

van/tot
uur

Zondag

van/tot
uur

 

3. Wilt u tijdens schoolvakanties opvang bieden?
 
Ja Nee

 

4. Waar wilt u opvang bieden?
in eigen huis in huis van gastouder geen voorkeur

 

5a. Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering particulieren?
   
Ja Nee
5b.
Zo ja, maatschappij: Polisnummer:

 

6a. Heeft u een auto tot uw beschikking?
   
Ja Nee
6b.
Zo ja, heeft u een inzittendenverzekering?  
 
Ja Nee
6c.
Zo ja, maatschappij: Polisnummer:
 

 

7a. Heeft u een huisdieren?
   
Ja Nee
7b.
Zo ja,welke:  

 

8a. Rookt u of één van uw huisgenoten?
   
Ja Nee
8b.
Zo ja, zijn dan u en/of uw gezinsleden bereid niet te roken als er gastkinderen zijn?
 
Ja Nee

 

9. Met ingang van wanneer wilt u opvang bieden?

 

10. Bent u of is één van uw huisgenoten in het verleden met de justitie in aanraking geweest in verband met een zedendelict of een geval van kindermishandeling?
   
Ja Nee
11.
IBAN:

 

12. LRK nummer
   



Vul de letters uit de volgende afbeelding in het tekstvak daaronder in (ter voorkoming van spam):
CAPTCHA Image
    [ Andere Afbeelding ]